Câncer de mama: rastreamento deve começar aos 40 anos, dizem especialistas
Um grupo de médicos independentes dos Estados Unidos atualizou as recomendações para o diagnóstico precoce do tumor; antes, a orientação era iniciar os exames aos 50 anos
Mulheres agora são aconselhadas a fazer uma mamografia a cada dois anos, começando aos 40 anos e até os 74 anos, de acordo com novas recomendações do US Preventive Services Task Force.
O USPSTF — um painel voluntário de especialistas médicos independentes cujas recomendações ajudam a orientar as decisões dos médicos e influenciam os planos de saúde — anteriormente recomendava que as mamografias bienais começassem aos 50 anos e a decisão para as mulheres fazerem a triagem em seus 40 anos “deveria ser individual”.
Essas novas recomendações, publicadas na terça-feira no periódico médico JAMA, substituem as recomendações de 2016 do grupo. Algumas entidades, como a American Cancer Society, já recomendavam que as mulheres comecem a fazer mamografias aos 40 anos.
As recomendações atualizadas do USPSTF se aplicam a todas as pessoas designadas como do sexo feminino ao nascer, incluindo mulheres cisgêneras, homens transgêneros e pessoas não binárias com risco médio de câncer de mama, assim como aquelas com histórico familiar de câncer de mama ou mamas densas.
As recomendações atualizadas não se aplicam a pessoas com histórico pessoal de câncer de mama, um marcador genético ou síndrome que possa colocá-las em alto risco de câncer de mama, como os genes BRCA1 ou BRCA2, ou aquelas com histórico de terapia de radiação de alta dose no peito ou histórico de lesões mamárias de alto risco. Esses pacientes devem seguir o plano delineado por seu médico ou conversar com seu médico sobre o que é melhor para eles.
“Fazemos esta nova recomendação atualizada porque a ciência mais recente mostra claramente que começar aos 40 anos e obter uma mamografia a cada dois anos até os 74 anos pode reduzir ainda mais as mortes por câncer de mama”, disse a Dra. Wanda Nicholson, presidente do USPSTF, associada sênior e professora da Escola de Saúde Pública Milken da Universidade George Washington.
O benefício da triagem para câncer de mama é que ela pode ajudar a diagnosticar casos precocemente, antes que o câncer se espalhe, o que reduz o risco de morrer da doença.
O câncer de mama é o segundo câncer mais comum em mulheres nos Estados Unidos, depois do câncer de pele, e é a segunda causa de morte por câncer, depois do câncer de pulmão.
“Podemos salvar ainda mais vidas — até quase 20% mais vidas — com essa estratégia atualizada”, disse Nicholson sobre as novas recomendações.
Por que não fazer o rastreamento todo ano?
Cerca de 1 em cada 8 mulheres desenvolverá câncer de mama invasivo durante sua vida, de acordo com a Sociedade Americana do Câncer, e a mamografia — tirar uma radiografia da mama — continua sendo a melhor ferramenta para rastrear e detectar a doença.
O USPSTF recebeu algumas críticas por recomendar o rastreamento a cada dois anos, e não anualmente.
“Usando a terminologia do USPSTF, o rastreamento anual é tão ‘eficiente’ quanto o rastreamento bienal, mas produz maiores reduções gerais na doença em estágio avançado e nas mortes por câncer de mama, e maiores ganhos em anos de vida salva”, escreveu Wendie Berg, da Escola de Medicina da Universidade de Pittsburgh, em um editorial publicado terça-feira no periódico JAMA Oncology. Ela acrescentou que “é surpreendente” o USPSTF recomendar o rastreamento bienal em vez do anual.
“As recomendações atualizadas do USPSTF são um passo importante, mas elas param no meio do caminho. A mamografia anual é tão eficiente quanto a bienal, mas com maiores ganhos gerais em anos de vida salva”, escreveu Berg. “O rastreamento anual é particularmente importante para mulheres pré-menopausadas, especialmente mulheres em grupos étnicos e raciais minoritários.”
Junto com a recomendação de triagem bienal, existem outras preocupações sobre como o USPSTF faz recomendações gerais para pessoas com risco médio, bem como aquelas com histórico familiar de câncer de mama ou mamas densas, disse Molly Guthrie, vice-presidente de políticas e defesa na fundação de câncer de mama Susan G. Komen.
Aproximadamente metade das mulheres com mais de 40 anos nos Estados Unidos têm tecido mamário denso, de acordo com a FDA (Food and Drug Administration), dos Estados Unidos, que no ano passado atualizou os regulamentos de mamografia para exigir que todas as instalações de triagem nos EUA notifiquem os pacientes sobre a densidade de suas mamas com os resultados da mamografia.
“Ficamos realmente surpresos ao ver como eles dividiram seu público-alvo e isso não reflete o que é padrão hoje em dia para identificar as pessoas que têm alto risco de câncer de mama”, disse Guthrie. “Tememos que isso vá apenas complicar ainda mais a situação sobre o que as pessoas devem fazer.”
Alguns especialistas dizem que pessoas com histórico familiar direto de câncer de mama ou com mamas densas devem ter recomendações de triagem diferentes, já que ambos os fatores estão associados a um risco aumentado de desenvolver câncer de mama. Por isso, Guthrie disse, é melhor que as mulheres tenham conversas com seus médicos sobre seu próprio histórico médico e familiar e o que pode ser melhor para elas individualmente.
“Tem havido muita atenção para esses sistemas que estão em vigor para avaliar o risco das pessoas, então ao ter essa conversa com seu médico, você será capaz de determinar seu risco e o tipo e frequência de imagem mamária que você precisa”, disse Guthrie.
“A coisa boa e ruim sobre as diretrizes do grupo de trabalho é que elas estão diretamente ligadas aos planos de saúde tendo que cobrir isso sem custo algum”, ela disse. E ao não recomendar a triagem anual, “nos preocupa que a recomendação atualizada irá reduzir o acesso e a utilização da triagem, o que significa que provavelmente veremos um aumento no diagnóstico em estágio avançado, e é nesse momento que o câncer de mama é mais difícil de tratar e muito mais caro para o sistema de saúde como um todo.”
Em sua revisão de pesquisas e dados publicados, os membros do USPSTF não encontraram evidências que apoiassem a triagem anual, disse Nicholson.
“Até o momento, não há ensaios randomizados comparando a triagem anual com a triagem a cada dois anos. No entanto, como parte de nossa revisão sistemática de evidências, que faz parte de todos os nossos dados de recomendação, encontramos evidências de que, se você comparar a triagem a cada dois anos com a triagem anual, você não tem um aumento no diagnóstico em estágio avançado de cânceres de mama”, disse Nicholson.
“Quando analisamos nossos estudos de modelagem para avaliar o equilíbrio entre benefícios e danos, há um equilíbrio muito mais favorável de benefícios e danos com a triagem a cada dois anos em comparação com a triagem anual”, ela disse. “Com a triagem anual, você teve uma taxa 50% mais alta de resultados falso-positivos.”
Resultados falso-positivos para câncer de mama significam que uma mamografia pode ter sido identificada como anormal quando não há câncer presente. Isso pode levar os pacientes a precisarem de biópsias adicionais, repetição de testes e suportar estresse psicológico.
“Realizar triagem a cada dois anos maximiza o benefício da triagem enquanto minimiza os danos relacionados. Esses danos podem incluir ser informado de que você pode ter câncer quando não tem — ou ser informado de que não tem câncer quando tem, além de receber tratamento que não era necessário”, segundo um folheto informativo para pacientes do USPSTF.
A mudança do USPSTF de dizer que as mulheres deveriam tomar decisões de triagem individualizadas em seus 40 anos para as mulheres devem começar a triagem aos 40 anos parece estar mais alinhada com o que algumas outras organizações têm recomendado há algum tempo.
A Sociedade Americana do Câncer recomenda que mulheres de 40 a 44 anos tenham a opção de fazer uma mamografia a cada ano, mulheres de 45 a 55 anos devem fazer mamografias anualmente e mulheres com 55 anos ou mais podem mudar para um cronograma de mamografias a cada dois anos.
“A decisão do USPSTF hoje é uma mudança crítica em relação à saúde das mulheres e à luta contra o câncer de mama, reconhecendo que mulheres em seus 40 anos se beneficiarão da triagem por mamografia e enviando uma mensagem forte aos médicos encaminhadores e às mulheres de que a triagem para câncer de mama deve começar mais cedo do que aos 50 anos,” disse em parte em um comunicado a Dra. Karen Knudsen, diretora executiva da Sociedade Americana do Câncer.
“A triagem por mamografia é a pedra angular de nossa estratégia para encontrar essa doença potencialmente fatal precocemente, quando é mais fácil de tratar com sucesso”, acrescentou Knudsen. “No entanto, estamos desapontados que as recomendações de triagem atualizadas do USPSTF não incluam mulheres com mais de 74 anos. Milhões de mulheres com mais de 75 anos estão em muito boa saúde e espera-se que vivam muitos mais anos, durante os quais seu risco de câncer de mama permanece alto.”
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda que mulheres com risco médio de câncer de mama façam triagem a cada um ou dois anos a partir dos 40 anos, começando o mais tardar aos 50 anos. Essas recomendações dizem que a triagem deve continuar até pelo menos os 75 anos.
Benefícios e danos da triagem
Para ajudar a informar as recomendações atualizadas de triagem, os membros do grupo de trabalho analisaram dados de sete ensaios clínicos randomizados e 13 estudos não randomizados, além de um novo estudo de modelagem.
“Fomos capazes de avaliar o equilíbrio entre benefícios e danos com relação à triagem intervalar e à idade para começar a triagem”, disse Nicholson.
Os membros do USPSTF descobriram que a triagem bienal para câncer de mama em mulheres de 40 a 74 anos teve o benefício de reduzir o risco de morte pelo tumor. No entanto, as evidências foram insuficientes para determinar o equilíbrio entre benefícios e danos para a triagem em mulheres com 75 anos ou mais. O grupo de trabalho também encontrou evidências insuficientes para avaliar os benefícios e danos da triagem complementar em mulheres com mamas densas.
A recomendação atualizada inclui tanto a mamografia digital tradicional quanto a tomosíntese mamária digital ou “mamografia 3D” como abordagens eficazes de triagem.
O USPSTF revisa suas recomendações a cada cinco anos para atualizá-las ou reafirmá-las, disse Nicholson, e o grupo de trabalho também “consistentemente” busca novas evidências para informar quaisquer atualizações.
Para as novas recomendações, o USPSTF encontrou “evidências claras” que mostraram que “a incidência de cânceres de mama invasivos em mulheres de 40 a 49 anos estava aumentando cerca de 2% a cada ano”, disse Nicholson.
“Cada vez mais mulheres em seus 40 anos estavam sendo diagnosticadas com cânceres de mama invasivos”, disse ela. “E pela primeira vez também tínhamos dados sobre mulheres negras, e sabemos que as mulheres negras têm quase 40% mais chances de morrer de câncer de mama em comparação com as mulheres brancas. Portanto, esses eram dados observacionais importantes e atualizados que tínhamos e que forneceram os dados para nossos estudos de modelagem colaborativa.”
As recomendações atualizadas do USPSTF observam que existem “inequidades pronunciadas” no câncer de mama, e as mulheres negras, em comparação com as mulheres brancas, têm mais probabilidade de serem diagnosticadas em estágios avançados e mais propensas a morrer, apesar de terem menos probabilidade de serem diagnosticadas com a doença em geral.
O grupo de trabalho pediu por “pesquisas rigorosas” para entender melhor essas desigualdades e identificar maneiras de abordá-las.
“Realmente precisamos de pesquisas para nos ajudar a entender melhor a causa subjacente de por que as mulheres negras podem ter cânceres mais agressivos em comparação com outras mulheres. Pode ser uma combinação de exposição ambiental e determinantes sociais da saúde”, disse Nicholson.
“Em segundo lugar, precisamos saber mais sobre como abordar essas disparidades. Em outras palavras, o que está acontecendo dentro de nosso sistema de saúde”, disse ela. “Em terceiro lugar, precisamos de mais estudos sobre qual é o melhor intervalo de triagem para mulheres negras. A ciência atual mostra que as mulheres negras também devem começar aos 40 anos e continuar a cada dois anos até os 74 anos. Mas acredito que precisamos de estudos adicionais para avaliar se existem estratégias de triagem diferentes que seriam mais úteis para as mulheres negras.”
As recomendações revisadas do USPSTF lançam luz sobre dois problemas principais: abordar as desigualdades de saúde no câncer de mama e garantir que todas as mulheres possam se beneficiar dos avanços feitos em tecnologias de triagem, escreveram em um editorial conjunto publicado terça-feira no periódico JAMA a Dra. Joann Elmore da Escola de Medicina David Geffen da Universidade da Califórnia, em Los Angeles, e o Dr. Christoph Lee da Escola de Medicina da Universidade de Washington.
“Estimular a triagem mais precoce a partir dos 40 anos representa apenas uma faceta do contínuo de cuidados com a mama. Essas suposições incluem mulheres acessando instalações de triagem com tecnologia atualizada, recebendo avaliações diagnósticas rápidas e acessando tratamento definitivo de alta qualidade — uma realidade que nem sempre se concretiza, especialmente para indivíduos pertencentes a grupos e comunidades tradicionalmente desatendidos e carentes de recursos,” escreveram Elmore e Lee.
“No geral, as recomendações atualizadas do USPSTF destacam uma interseção em rápida evolução entre tecnologia e equidade dentro de um ecossistema de saúde já complexo, no qual disparidades permanecem um problema persistente,” eles escreveram. “É importante que os médicos continuem a praticar a arte da medicina para garantir que as mulheres tomem decisões informadas alinhadas com suas preferências.”
