Restrição da cobertura de planos de saúde pode aumentar demanda do SUS, diz advogada

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) julga, nesta quarta-feira (23), recursos que podem restringir a cobertura de planos de saúde.

O julgamento dos dois recursos deve definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é exemplificativa ou taxativa. O que indica se as operadoras dos planos podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora.

Em entrevista à CNN, a advogada e mestre em bioética, Thaís Maia, afirmou que o entendimento pelo ponto de vista do rol de procedimentos como taxativo poderá provocar um aumento da demanda no Sistema Único de Saúde (SUS).

“Os beneficiários dos planos de saúde também podem recorrer ao Sistema Único de Saúde para ter o seu tratamento. Caso venha a vencer o entendimento de que esse rol é taxativo, essas pessoas vão acabar levando todas essas discussões para o Sistema Único de Saúde”, disse.

Ela explica que, a cada dois anos, a ANS lança resoluções em que define quais são os procedimentos e eventos que devem ser cobertos pelos planos.

“Atualmente, o entendimento é que se trata apenas de um exemplo. Ali tem um rol exemplificativo e caso você precise de um tratamento, você pode requerer junto ao plano e, caso não consiga, pode recorrer à justiça“, afirma.

Contexto do julgamento

O julgamento teve início em 16 de setembro de 2021, com a apresentação do voto do relator, ministro Luis Felipe Salomão. Para ele, a taxatividade da lista – posição adotada em diversos países – é necessária para proteger os beneficiários dos planos de aumentos excessivos e assegurar a avaliação de novas tecnologias na área de saúde.

Além disso, o magistrado afirmou considerar imprescindível reforçar o papel regulatório da autarquia – que, segundo ele, tem competência técnica para verificar a pertinência, o respaldo científico e a viabilidade da incorporação de novos procedimentos à lista.

Por outro lado, Salomão apresentou uma série de hipóteses excepcionais em que seria possível determinar à operadora de saúde a cobertura de procedimentos não previstos expressamente pela ANS. Entre essas hipóteses, apontou, estão terapias com recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina (CFM) que possuam comprovada eficiência para tratamentos específicos.

O relator também indicou possível a exceção para fornecimento de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label – quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.

(Com informações do STJ)