PrEP e PEP: como funciona a prevenção combinada no combate ao HIV

A campanha Dezembro Vermelho é dedicada à mobilização nacional na luta contra o HIV, a Aids e outras ISTs.

“Use camisinha!”. Durante muitos anos, a prevenção do HIV e de outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) foi resumida a essa expressão, popularizada principalmente pelas campanhas de conscientização promovidas pelo Ministério da Saúde.

Neste 1º de dezembro, Dia Mundial de Luta contra a Aids, especialistas defendem que as estratégias de prevenção às ISTs sejam utilizadas de forma combinada. A integração de diferentes abordagens de prevenção, considerando pontos de vista biomédicos, comportamentais e socioestruturais, amplia as formas de intervenção disponíveis.

Segundo os especialistas consultados pela CNN, a prevenção combinada busca atender às necessidades e contextos individuais, de modo a evitar novas infecções pelo HIV, sífilis, hepatites virais e outras ISTs. De acordo com o conceito, a estratégia de prevenção pode ser mais eficaz quando adotada com base nas características específicas do momento de vida de cada pessoa.

As recomendações incluem o uso dos preservativos masculino e feminino, profilaxias contra o HIV, a prevenção da transmissão vertical (da mãe para o bebê durante a gestação), a testagem regular, diagnóstico e tratamento precoce das infecções, além da imunização para HPV e hepatite B, e adesão aos programas de redução de danos para usuários de álcool e drogas.

Profilaxia Pré-Exposição contribui para reduzir novos casos de HIV

Durante anos, a prevenção ao HIV/Aids esteve restrita ao uso da camisinha – que ainda é um dos recursos mais relevantes, segundo os especialistas. No entanto, foram desenvolvidas tecnologias que reduzem as chances de contágio através do uso de medicamentos específicos.

Uma delas é a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP), indicada para pessoas que não vivem com o HIV.

A utilização diária de uma combinação de dois medicamentos antirretrovirais (tenofovir + entricitabina), que apresentam composição similar aos utilizados no tratamento do vírus, reduz em mais de 90% as chances de uma pessoa se infectar quando exposta ao HIV.

A retirada dos medicamentos da PrEP é condicionada às consultas regulares aos serviços de saúde. Por isso, a cada três meses, devem ser realizados exames de acompanhamento que verificam a reação aos medicamentos, além de testes para HIV, sífilis e hepatites B e C.

O medicamento começa a fazer efeito entre 7 e 20 dias de uso, dependendo do tipo de relação sexual. A PrEP é disponibilizada de forma gratuita pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O medicamento pode ser comprado na rede privada, com o nome comercial de truvada, somente com prescrição médica.

A cidade de São Paulo tem apresentado uma queda progressiva no número de novos casos de HIV nos últimos anos. Aos índices positivos, a prefeitura atribui, entre outras razões, à ampliação do serviço de profilaxia pré-exposição implementado em 2018. Atualmente, mais de 8 mil pessoas deram início ao uso da PrEP na capital paulista.

Dados do último boletim epidemiológico divulgado pela prefeitura mostram que, em 2019, foram registrados 2.946 novos casos de HIV, 11,7% a menos do que em 2018, quando houve 3.340 notificações. Em comparação com os números de 2017, a diminuição chega a 25%.

Segundo o Ministério da Saúde, os públicos prioritários para a PrEP são as populações-chave, que apresentam risco mais elevado para a infecção, como gays e outros homens que fazem sexo com homens (terminologia adotada pela pasta, que inclui bissexuais e homens que não se identificam como gays), pessoas trans, trabalhadores do sexo e casais sorodiferentes (quando um vive com HIV e o outro não).

Os especialistas também recomendam o uso para pessoas que adotam comportamentos que potencializam os riscos da infecção, o que inclui deixar de usar camisinha de forma frequente, ter relações sexuais sem preservativo com pessoas com HIV que não estejam em tratamento, apresentar ISTs com frequência e fazer uso repetido da Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (entenda abaixo).

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Eficácia da PrEP foi comprovada em diferentes estudos científicos

O tecnólogo em eventos do Rio de Janeiro, Julio Moreira, de 43 anos, realiza o uso da profilaxia desde 2011. Julio atua como ativista na luta contra a Aids no Grupo Arco-Íris de Cidadania LGBT há 20 anos.

“Desde o início da minha atuação no grupo, estou à frente da prevenção ao HIV/Aids, com ações comunitárias, distribuição de camisinha, gel lubrificante e materiais informativos. Eu visualizava que a PrEP seria uma outra possibilidade, que hoje nós chamamos de prevenção combinada. Até então trabalhávamos muito sob a ótica do preservativo como a única forma eficaz conhecida de prevenção”, disse.

Ele conta que fez parte de uma das primeiras pesquisas da PrEP no Brasil, iniciada em 2008. O iPrEx foi o primeiro estudo a relatar a eficácia da PrEP oral para a prevenção do HIV em pessoas. A iniciativa incluiu cerca de 2.500 participantes em 11 centros de pesquisa do Brasil e países como Estados Unidos, África do Sul, Equador, Peru e Tailândia.

“Um voluntário que participa de projetos de pesquisa como esse tem benefícios no sentido do acolhimento. Estando na Fiocruz, eu sabia que teria um cuidado maior com minha saúde, como acesso a exames e tratamentos de forma mais eficaz”, disse Julio, que hoje recebe os medicamentos regularmente pelo SUS.

A PrEP passou a ser amplamente ofertada pelo SUS em dezembro de 2017, após uma série de estudos. Uma das pesquisas pioneiras da tecnologia no Brasil foi conduzida pelo Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro.

O projeto PrEP Brasil teve início em 2014 e acompanhou 450 voluntários, durante um ano. A iniciativa teve como foco homens que fazem sexo com homens, travestis e mulheres trans em situação de vulnerabilidade ao HIV. A análise demonstrou a efetividade da estratégia de prevenção e destacou a boa adesão por parte dos voluntários. Os resultados foram publicados no periódico científico The Lancet.

Em 2017, foi lançado o ImPrEP, um projeto coordenado pela Fiocruz para implementação da PrEP no Brasil, México e Peru. Segundo a infectologista Brenda Hoagland, da Fiocruz, os resultados de eficácia comprovados pelos estudos embasaram a decisão do Ministério da Saúde pela inclusão da profilaxia no SUS.

Os estudos sobre a Profilaxia Pré-Exposição são contínuos. Após a comprovação da eficácia, cientistas buscam o desenvolvimento de novas formas de prevenção ao HIV.

Um estudo clínico internacional (HPTN 083), que contou com a participação da Fiocruz, apontou que a PrEP na forma injetável, de ação prolongada, utilizada a cada oito semanas, obteve eficácia superior na prevenção da infecção pelo HIV aos medicamentos da PrEP comum.

A injeção contém o antirretroviral cabotegravir, medicamento já utilizado no tratamento do vírus. Os resultados foram apresentados na 23ª Conferência Internacional de Aids, realizada em 2020, de forma virtual por conta da pandemia de Covid-19.

Profilaxia Pós-Exposição: medida de urgência

Os nomes são parecidos, mas as metodologias são bastante distintas. Diferentemente da PrEP, a Profilaxia Pós-Exposição (PEP) é um recurso emergencial para pessoas que possam ter sido expostas à infecção, seja por situações como relações desprotegidas, rompimento da camisinha, violência sexual ou acidentes ocupacionais por profissionais da saúde.

Assim como a PrEP, a medida também considera o uso de medicamentos antirretrovirais para reduzir o risco da infecção. Nesse caso, são utilizados comprimidos que fazem parte do tratamento comum do HIV: tenofovir + lamivudina e dolutegravir.

O tratamento tem duração de 28 dias e deve começar o mais rápido possível, logo que seja identificada a possibilidade de contágio. O prazo máximo para início do tratamento é de 72 horas após a exposição.

Os especialistas alertam que a PEP não deve ser utilizada de forma recorrente, mas como um recurso de emergência. Os pacientes são acompanhados pela equipe de saúde e realizam testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites B e C no momento do atendimento. Ao final do ciclo de 28 dias, as testagens devem ser repetidas. A Profilaxia Pós-Exposição também é oferecida gratuitamente pelo SUS.

Testagem regular interrompe ciclo de transmissão das ISTs

Os especialistas destacam que a testagem, diagnóstico e tratamento das ISTs é fundamental para interromper a cadeia de transmissão. As unidades de atenção básica, como postos de saúde, oferecem de forma gratuita os testes rápidos para HIV, sífilis e as hepatites B e C.

Segundo o infectologista e professor da Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), Gustavo Magalhães, a periodicidade da testagem pode variar entre três meses e uma vez ao ano, de acordo com a atividade sexual de cada pessoa.

“A prevenção do HIV e das outras ISTs passa por um conjunto de ações, não é somente o uso do preservativo que também é muito importante. Se fizermos a testagem com frequência, principalmente de pessoas que tem risco elevado, conseguimos detectar mais rápido a infecção, começamos o tratamento e interrompemos a transmissão”, afirmou Gustavo.

O infectologista alerta que algumas ISTs são assintomáticas, o que faz com que as pessoas não busquem atendimento médico, favorecendo a transmissão.

“Hepatites B e C, sífilis e o HIV podem não apresentar sintomas durante muitos anos. É o que chamamos de silêncio clínico, a pessoa fica sem saber que tem uma dessas infecções e pode continuar transmitindo. Ao realizar os testes, descobrimos e podemos dar início ao tratamento”, disse.

Segundo o especialista, além de interromper a transmissão, o tratamento das ISTs também reduz as chances de contágio pelo HIV. “Uma pessoa com sífilis pode apresentar lesões no pênis, na vagina ou no ânus, que são indolores. Quando acontece uma relação sexual desprotegida, a ferida facilita muito a transmissão do HIV. As lesões também estão presentes no caso de herpes e outras ISTs”, explicou.

Entenda como a adesão ao tratamento antirretroviral reduz novas infecções

A pesquisadora da Fiocruz, Brenda Hoagland, explica que o diagnóstico do HIV e o início do precoce do tratamento é uma das prioridades da política de prevenção combinada. “Estudos mostram que o tratamento precoce do HIV traz benefícios para a pessoa, o que faz com que a qualidade de vida seja alta e semelhante a não ter o vírus”, afirmou.

O tratamento antirretroviral atua na redução da quantidade de vírus no organismo. A carga viral é avaliada periodicamente por meio de um exame de quantitativo, que utiliza a técnica de diagnóstico molecular (RT PCR).

De acordo com evidências científicas, pessoas que realizam o tratamento e apresentam carga viral indetectável há pelo menos seis meses não transmitem o vírus por relação sexual. “O tratamento adequado torna a quantidade de vírus no corpo da pessoa indetectável. A carga viral indetectável é igual à não-transmissão do HIV”, explicou Brenda.

Prevenção combinada inclui imunização e eliminação da transmissão vertical

O conjunto de ações da prevenção combinada também inclui as estratégias de vacinação para HPV e hepatite B.

Segundo a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), a prevenção das doenças causadas pelos diferentes tipos de HPV depende principalmente da imunização e da realização de exames preventivos.

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) disponibiliza a vacina contra o HPV gratuitamente para meninas de 9 a 14 anos (e de 15 anos que já tenham tomado uma dose), meninos de 11 a 14 anos, e pessoas de 9 a 26 anos, de acordo com os seguintes critérios: HIV/Aids, pacientes oncológicos em tratamento, transplantados de órgãos ou medula óssea.

Já a vacina para a hepatite B é oferecida para todas as pessoas, independentemente da idade, de forma gratuita no SUS, nas unidades básicas de saúde.

Prevenir a transmissão vertical, quando a infecção passa da gestante para o bebê, também é uma das diretrizes da prevenção combinada. O Ministério da Saúde recomenda a testagem das grávidas e dos parceiros para HIV, sífilis e hepatites durante o pré-natal e no último trimestre da gestação. O diagnóstico precoce e tratamento podem garantir que o bebê nasça saudável.

Os especialistas destacam que a política da prevenção combinada considera, ainda, ações de redução de danos voltadas, principalmente, às pessoas que usam álcool e outras drogas, como intervenções que buscam afetar o comportamento, reduzir o estigma e promover a equidade no acesso à saúde por essa população.

Segundo os pesquisadores, o diferencial da prevenção combinada é considerar cada indivíduo como único tanto na interpretação das informações em saúde como na adesão às estratégias de prevenção.

“A ideia é conjugar abordagens de prevenção para responder às necessidades de cada indivíduo, é como se tivesse um certo cardápio. A ideia da mandala da prevenção é mostrar que se ampliaram as possibilidades de proteção”, disse Simone Monteiro, pesquisadora do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz).

O contágio pelo vírus ainda é cercado de mitos, o que contribui para a desinformação e o estigma da doença. Teste seus conhecimentos e descubra como acontece a transmissão do HIV.